看護記録とシステム化【定山渓病院看護部ブログ】　

２０１６年からオーダリングを導入し、徐々に電子カルテ　　の使用を

開始し、看護記録や転倒転落スコアシート等ケアに関連する記録を電子カルテ上で行うように移行していきました。

新たな機能やフォーマットの導入の度に操作マニュアルに加え、運用マニュアルを整えています。

昨年度、電子カルテ導入から５年が過ぎ、看護　　記録マニュアルを見直すと、紙媒体のものが残っていて、活用できない部分があることに改めて気づきました。

そこで、全体的に大幅に見直すことにし、約１年を経て６月から使用開始できるようになりました。

図や写真を多用し、文字も少し大きくしたため今までの３０ページから７０ページになりました。

日本看護協会の「看護記録に関する指針」では、看護記録とは、あらゆる場で看護実践を行うすべての看護実践の一連の過程を記録したものである。

と定義しています。

指針を遵守しつつ、できるだけ効率よく伝わる記録をすることを目指しています。

ケアの時間を割いて記録に時間をとるわけにはいかないのは、どこの施設でも同じ悩みと思いますが、そのための標準化の推進を現在も続けています。

先日、渓仁会）札幌西円山病院のDX（デジタルトランスフォーメーション)　

担当の國生看護・介護部副部長と齋藤師長が当院のシステムを活用した看護記録への取り組みを見学に来ていただきました。

まだまだ推進途中で、充分ではありませんが、実際をお見せすることはできたと思います。

このように渓仁会グループの病院・施設で情報共有することが、時折あります。

　　　　　　　　　　　　　　　N・Ｔａｏ