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※の項目は必ず入力をお願いします。

会社名※	例）○○株式会社
所属部署※	例）○○部○○課
申請者名※	例）渓仁　太郎
所在地※	〒例）123-4567 例）札幌市手稲区前田1条12丁目1番40号
電話番号※	例）011-681-8111
メールアドレス※	例）teine@keijinkai.com
メールアドレス（確認用）※
取材形式※	対面 WEB その他
希望日程※
撮影の有無※	なしあり
掲載メディア※ （複数選択可）	新聞テレビ雑誌WEB その他
掲載媒体名※
放送・掲載日※
取材対象者※	例）渓仁　太郎
企画内容・目的※	※番組・掲載誌の趣旨を具体的に記載 ※企画書がある場合は併せて提出
取材・撮影内容※	※取材対象・質問事項・撮影箇所等
その他
イントラネットでの紹介※	放送・掲載の旨をイントラネットで紹介することは可能でしょうか（職員のみ閲覧可）可不可
SNSでの紹介※	当院のインスタグラムやＸで紹介することは可能でしょうか。可不可

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